Анкета для запису на МРТ в М24

Шановний пацієнте!

Для запису на МРТ пропонуємо Вам заповнити анкету. Звертаємо Вашу увагу, що наявність деяких сторонніх, імплантованих в тіло предметів може бути абсолютним обмеженням для проведення МРТ.

У зв’язку з цим просимо уважно давати відповіді на запитання. Якщо на момент заповнення анкети Ви не знаєте відповіді на запитання, Ви можете її надати під час розмови зі співробітником М24.

Зверніть увагу: кнопка "Назад" в нижній частині вікна анкети повертає вас до попереднього блоку анкети, кнопка "Назад" у браузері - виводить користувача із онлайн-форми.

Вказуючи свої персональні дані в анкеті, ви надаєте згоду на їх обробку та використання, з метою ведення бази персональних даних та організації процесу надання медичних послуг та/або медичної допомоги.

* Обов'язкове поле

Електронна адреса *

Некоректне заповнення

Прізвище *

Некоректне заповнення

Ім’я *

Некоректне заповнення

По-батькові *

Некоректне заповнення

Дата народження *

Некоректне заповнення

Зріст, см *

Зріст має бути більше 70см та менше 250см

Вага, кг *

Вага має бути більше 15кг та менше 150кг

Номер телефону пацієнта (на цей номер будуть надсилатися сервісні повідомлення щодо запису на дослідження)*

Некоректне заповнення

Стать * Чоловіча Жіноча

Необхідно обрати один варіант

Чи є у Вас вагітність на момент проведення дослідження? * Ні Так

Необхідно обрати один варіант

ПІБ лікаря, який направляє на дослідження

Некоректне заповнення

Попередній діагноз (зазначений в направленні лікаря) чи скарги (за відсутності діагнозу)

Некоректне заповнення

Необхідне дослідження:* Перепишу з направлення лікаря Виберу із наданого переліку

Необхідно обрати один варіант

Назва дослідження, що зазначена в направленні лікаря

Некоректне заповнення

Група МРТ досліджень

МРТ внутрішніх органів

МРТ голови та шиї

МРТ грудних (молочних) залоз

Комплексна МРТ з контрастом: грудні (молочні) залози + імпланти грудних (молочних) залоз (наповнювач силікон)

Комплексна МРТ з контрастом: грудні (молочні) залози + імпланти грудних (молочних) залоз (наповнювач фізрозчин)

МРТ грудних (молочних) залоз з контрастом

МРТ імплантів грудних (молочних) залоз (наповнювач силікон)

МРТ імплантів грудних (молочних) залоз (наповнювач фізрозчин)

МРТ для пацієнтів у важкому соматичному стані, що потребують постійного нагляду (допомоги)

МРТ головного мозку з контрастом пацієнту у важкому соматичному стані

МРТ головного мозку пацієнту у важкому соматичному стані

МРТ однієї анатомічної ділянки з контрастом пацієнту у важкому соматичному стані

МРТ однієї анатомічної ділянки з наявною металевою конструкцією з контрастом пацієнту у важкому соматичному стані

МРТ однієї анатомічної ділянки з наявною металевою конструкцією пацієнту у важкому соматичному стані

МРТ однієї анатомічної ділянки пацієнту у важкому соматичному стані

МРТ ревізія: деталізована МРТ одного відділу хребта пацієнту у важкому соматичному стані

МРТ за наявності металевих конструкцій / ендопротезів

МРТ зовнішніх чоловічих статевих органів

МРТ калитки (мошонки) з контрастом

МРТ статевого члена

МРТ статевого члена з контрастом

МРТ кісток, суглобів, сухожилків, мязів

МРТ мультипараметрична

МРТ головного мозку з контрастом + перфузія

МРТ головного мозку з контрастом + перфузія + спектроскопія

МРТ головного мозку з контрастом + спектроскопія

МРТ нервових сплетінь

МРТ двох плечових сплетінь

МРТ двох плечових сплетінь з контрастом

МРТ двох плечових сплетінь з функціональними пробами

МРТ плечового сплетіння

МРТ плечового сплетіння з контрастом

МРТ попереково-крижового сплетіння

МРТ попереково-крижового сплетіння з контрастом

МРТ нестандартних анатомічних ділянок

МРТ двох анатомічних ділянок з контрастом

МРТ однієї анатомічної ділянки

МРТ однієї анатомічної ділянки з контрастом

МРТ однієї ділянки спинного мозку

МРТ однієї ділянки спинного мозку з контрастом

МРТ при розсіяному склерозі

МРТ серця

МРТ серця з контрастом

МРТ серця при функціональній недостатності клапанів з контрастом

МРТ судин голови та шиї

МР-ангіографія артерій головного мозку, 3D реконструкція

МР-ангіографія вен та синусів головного мозку, 3D реконструкція

МР-ангіографія магістральних артерій шиї з дугою аорти, 3D реконструкція

МРТ хребта

Необхідно обрати послугу

Чи були у Вас оперативні втручання в зоні дослідження? * Так Ні

Необхідно обрати один варіант

Чи є у Вас метал в зоні дослідження? * Так Ні

Необхідно обрати один варіант

Зазначте додаткові побажання щодо проведення Вашого дослідження

Некоректне заповнення

Завершення роботи з анкетою для запису на МРТ дослідження

Надаю Згоду на обробку персональних даних

Підтверджую ознайомлення та приймаю умови Публічного договору (оферти) на надання медичних послуг

Дякуємо, що обрали М24! Ми цінуємо вашу довіру і незабаром зв’яжемося з вами.

Перейти на сайт М24